Je souhaite adhérer à l'association Contact-Grenoble
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Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Code Postal : . . . . . . . . . . . . . .Ville : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Courriel : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Date de naissance : . . . . . . . . . .

Téléphone fixe : . . . . . . . . . . . . . . . . Téléphone portable : . . . . . . . . . . . . . . . . .

Vous êtes : Lesbienne Gay Bisexuel-le Trans
Parent d'un enfant L, G, B, ou T, Ami d'un L, G, B, ou T, Autre : . . . . . . . . . .

L'adhésion annuelle est de :
24€ pour une personne,
32€ pour un couple,
12€ pour les personnes sans emploi, RMIste ou étudiants,
10€ pour les adhérents de l'une des associations du C.I.GA.LE.,
20€ pour les adhérents d'une autre association Contact.